|
مشخصات گزارش دهنده خطا( در صورت تمايل تكميل شود): |
نام و نام خانوادگي : | |
تحصيلات : | |
سمت : | |
|
1- مشخصات بيمار(در صورت تمايل تكميل شود): |
نام و نام خانوادگي بیمار : | |
سن بیمار : | |
جنس بیمار : | |
تاریخ بستری : | |
تشخیص بستری : | |
بخش يا مكان وقوع خطا : | |
|
|
* 2- نوع خطا : |
|
* 3- حيطه خطا : |
|
|
4- زمان خطا: |
* تاريخ وقوع خطا : | |
* تاريخ گزارش خطا : | |
* نوع شيفت : |
|
* 5-شرح خطا (لطفا به شكل خاصه و دقيق توضيح دهيد اين خطا چگونه اتفاق افتاده است) : | |
* 6- اولين اقدامي كه پس از خطا انجام شده؟ : | |
7-عوارض و پيامدها (آيا اين خطا عوارض و پيامدي براي بيمارداشته است ؟) : | |
|
8- علل بروز خطا (به نظر شما چه عواملي زمينه ساز بروز خطا بوده اند ): |
عوامل مرتبط با تيم : |
|
عوامل مرتبط با ارتباطات : |
|
عوامل فردي (كاركنان) : |
|
عوامل مرتبط با بيمار : |
|
عوامل مرتبط با محيط : |
|
عوامل مرتبط با تجهيزات : |
|
عوامل مرتبط با آموزش و تحصيلات : |
|
* کد تصویری |
 |
| |