فرم گزارش خطا (داوطلبانه و مشاهده شده)

 

* ضروری
 

مشخصات گزارش دهنده خطا( در صورت تمايل تكميل شود):
نام و نام خانوادگي :
تحصيلات :
سمت :
 

1- مشخصات بيمار(در صورت تمايل تكميل شود):
نام و نام خانوادگي بیمار :
سن بیمار :
جنس بیمار :
تاریخ بستری :
تشخیص بستری :
بخش يا مكان وقوع خطا :
 

 
* 2- نوع خطا :


* 3- حيطه خطا :

 

4- زمان خطا:
* تاريخ وقوع خطا :
* تاريخ گزارش خطا :
* نوع شيفت :

* 5-شرح خطا (لطفا به شكل خاصه و دقيق توضيح دهيد اين خطا چگونه اتفاق افتاده است) :
* 6- اولين اقدامي كه پس از خطا انجام شده؟ :
7-عوارض و پيامدها (آيا اين خطا عوارض و پيامدي براي بيمارداشته است ؟) :
 

8- علل بروز خطا (به نظر شما چه عواملي زمينه ساز بروز خطا بوده اند ):
عوامل مرتبط با تيم :
عوامل مرتبط با ارتباطات :

عوامل فردي (كاركنان) :

عوامل مرتبط با بيمار :

عوامل مرتبط با محيط :

عوامل مرتبط با تجهيزات :
عوامل مرتبط با آموزش و تحصيلات :

* کد تصویری
 
آخرین خبرها
آمار بازدید
  • کل بازدید : 40455477
  • بازدید امروز : 690
  • بازدید دیروز : 11346
  • بازدید این ماه : 690